Heilmoorbad Schwanberg - spüren Sie die Naturkraft des Heilmoors aus der Koralm.
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Anamnesebogen ausfüllen



Sie haben von Ihrer Versicherungsanstalt ein Heilverfahren für Erkrankungen des Bewegungs- und Stützapparates bewilligt bekommen. Um uns optimal auf Ihr Kommen vorbereiten zu können ist es erforderlich, dass Sie die nachstehenden Fragen beantworten.

Ihre Antworten sind nur den zuständigen Ärzten zugänglich.

Familien- und Vorname, Titel:*
Versicherungsnummer:*
Ihre Größe?: cm
Ihr Gewicht?: kg
Allergien?:
Medikamente?:
Sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen bekannt?
Nein
Wenn ja, welche
Bitte geben Sie an, welche Aussagen Ihren heutigen Gesundheitszustand am besten beschreiben, indem Sie ein Kreuz in ein Kästchen jeder Gruppe machen:

Beweglichkeit/Mobilität
Ich habe keine Probleme herumzugehen
Ich habe einige Probleme herumzugehen
Ich kann nur mit Gehilfe (Stützkrücke, Stock) gehen

Schmerzen/körperliche Beschwerden
Ich habe leichte Schmerzen oder Beschwerden
Ich habe mäßige Schmerzen oder Beschwerden
Ich habe extreme Schmerzen oder Beschwerden

Angst/Niedergeschlagenheit
Ich bin nicht ängstlich oder deprimiert
Ich bin mäßig ängstlich oder deprimiert
Ich bin extrem ängstlich oder deprimiert
Ich leide unter Platzangst


Bitte die mit (*) gekennzeichneten Felder ausfüllen!
Kontaktieren Sie uns, wir beraten Sie gerne.
Moorbad im Kloster Schwanberg
Hauptplatz 1
A-8541 Schwanberg
Tel.: +43 34 67 / 82 17 Fax DW 70
E-Mail: info@heilmoorbad.at
Internet: www.heilmoorbad.at
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